Этиология и патогенез ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это одна из форм венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Данное состояние развивается из-за наличия эмбола (сгустка крови), который ограничивает кровоток через легочную артерию или ее ветви (происходит их эмболизация). Это может привести к жизнеугрожающему состоянию, поэтому при ТЭЛА очень важны правильный диагноз и быстрое лечение. В настоящей статье мы разберем такие ключевые моменты, как происхождение (этиология) и развитие (патогенез) данной патологии, а также коснемся вопросов ее профилактики. 

Немного анатомии

В контексте разбора этиологии и патогенеза ТЭЛА необходимо вспомнить об особенностях циркуляции крови в малом кругу кровообращения. Последний начинается с правого желудочка и заканчивается в левом предсердии. Венозная кровь из сердца течет по легочным артериям, обогащается кислородом в легких и возвращается обратно по легочным венам. 

Больше о строении сердца можно найти по ссылке:

https://youtu.be/pb5qPXgt61Q

Где формируется эмбол?

Прежде чем рассматривать причины возникновения ТЭЛА, необходимо разобраться в том, что из себя представляет венозная тромбоэмболия. Это заболевание характерно для пациентов старше сорока лет, которые страдают ожирением и варикозным расширением вен нижних конечностей. Часто риск возникновения тромбоэмболий повышен у лиц, кровные родственники которых страдают данной патологией (положительный семейный анамнез).

Варикозное расширение вен

Венозная тромбоэмболия выявляется примерно у одного-двух человек из 1000 в год и проявляется наличием тромбов в глубоких венах нижних конечностей.

Частота этого заболевания увеличивается с возрастом: так, это заболевание в 3 раза чаще встречается у лиц старше 65 лет, чем у пациентов в возрасте 45–55 лет. Это происходит из-за того, что выработка циркулирующих антикоагулянтов (молекул противосвертывающей системы), таких как протеин С и S, снижается быстрее, чем уменьшается концентрация компонентов свертывающей системы. 

Больше о свертывающей и противосвертывающей системе по ссылкам:

https://www.youtube.com/watch?v=nplC-RFOnOg   
https://www.youtube.com/watch?v=uQFihOP7ioI 
https://www.youtube.com/watch?v=a6i1r06yGd4

Также у пожилых пациентов наблюдается венозная недостаточность, которая проявляется венозным застоем, что в свою очередь тоже увеличивает риск тромбообразования.

Связь венозной тромбоэмболии и ТЭЛА обусловлена тем, что эмбол попадает в сосуды легких из глубоких вен нижних конечностей и представляет собой в большинстве случаев оторвавшийся кусок кровяного сгустка из этих вен. Реже тромб формируется уже в полости сердца, например при такой патологии, как фибрилляция предсердий. 

Также ТЭЛА может быть результатом нетромботического материала, такого как жир, опухоль или воздух.

Какие состояния способствуют развитию ТЭЛА?

В ряде случаев ТЭЛА и другие формы венозной эмболии встречаются у пациентов, которые подвержены повышенной свертываемости крови. Последняя может быть результатом:

  • врожденной или приобретенной тромбофилии (склонности к тромбообразованию);
  • повышения уровня эстрогена (одного из женских половых гормонов) в крови;
  • дефицита ингибиторов свертывания крови (патологии противосвертывающей системы);
  • онкопатологии.

Также риск тромбообразования увеличивается при: 

  • обезвоживании; 
  • сильном повышении температуры тела и воспалительных реакциях (в том числе при аутоиммунных заболеваниях, например антифосфолипидном синдроме); 
  • сепсисе (заражении крови);
  • давлении на вены, которое может быть, например, при сжатии сосуда кистой или опухолью;
  • приеме некоторых препаратов (например, гормональных контрацептивов).

ТЭЛА выявляется у людей в результате или после:

  • длительной иммобилизации (состояния неподвижности);
  • множественных травм, а также повреждения костей таза и длинных трубчатых костей;
  • оперативного вмешательства;
  • длительной катетеризации крупной вены.

Следует отметить, что все факторы риска ТЭЛА так или иначе связаны с триадой Вирхова: 

  1. Нарушением коагуляции (свертываемости крови).
  2. Повреждением эндотелия сосуда (внутреннего слоя).
  3. Патологией кровообращения.

Влияние генетики на развитие ТЭЛА

Известно, что несколько генетических факторов увеличивают риск развития ТЭЛА. Они обычно связаны с нарушениями выработки или активности факторов свертывания крови, а именно:

  • фактором V (Лейдена); 
  • мутацией гена протромбина;
  • недостатком антитромбина; 
  • дефицитом протеинов C и S;
  • повышением уровня гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия). 

Ниже подробнее разберем аспекты возникновения ТЭЛА при некоторых вышеназванных состояниях.

Хирургия и травма

Риск ТЭЛА заметно возрастает после оперативных вмешательств, наиболее часто после ортопедической или онкологической операции. Хирургия может привести как к прямому повреждению вен, так и к длительному обездвиживанию и воспалению. Вторичное повреждение тканей приводит к высвобождению воспалительных цитокинов (биологически активных молекул), которые нарушают естественное разрушение тромбов (фибринолиз) и снижают уровень активности противосвертывающей системы.

Длительная иммобилизация

Фиксация сустава (гипсовая или внешняя), госпитализация, а также длительные путешествия могут быть фактором риска ТЭЛА. Было установлено, что полет в экономическом классе более четырех часов, особенно когда человек спит в сидячем положении, также влияет на тромбообразование. Однако исследование, проведенное в аэропорту Шарль-де-Голль во Франции, показало, что у путешественников, пролетающих более 10 000 км, было зарегистрировано только 4,8 случая ТЭЛА на миллион человек.

Злокачественные новообразования

Активный рак является основным фактором риска ТЭЛА. У онкологических больных в два раза выше частота выявления этой патологии по сравнению с пациентами без злокачественных новообразований. Самая высокая частота тромбоэмболии наблюдается в течение первого года после выявления рака и вскоре после начала терапии, а также при таких опухолях, как аденокарцинома. Следует отметить, что рак, который лечился и остается в стадии ремиссии, не связан с повышенным риском венозной тромбоэмболии.

Использование эстрогена и беременность

Повышенный риск тромбообразования связан с приемом эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов, беременностью и заместительной гормональной терапией в постменопаузе. При активном использовании оральной контрацепции вероятность венозной тромбоэмболии увеличивается в 3–4 раза. 

Постоянные катетеры

Было обнаружено, что установка катетеров на длительное время пациентам с симптоматической венозной тромбоэмболией связана с повышением риска ТЭЛА на 15–25 %. Однако большинство людей, которым требуется катетеризация кровеносного сосуда на длительный период времени (например, в отделениях интенсивной терапии), часто уже имеют высокий риск тромбообразования. 

ТЭЛА и болезни сердца

Были выявлены некоторые общие механизмы между развитием артериальной и венозной болезни. Известные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как курение, гипертония и ожирение, могут повышать риск ТЭЛА.

Таким образом, все факторы риска можно поделить на генетические и приобретенные. Последние также делят на провоцирующие (из-за которых ТЭЛА развивается стремительно, например операция) и непровоцирующие, которые увеличивают риск развития тромбообразования в течение жизни человека (к ним относятся пожилой возраст, венозная недостаточность, ожирение, аутоиммунные заболевания и др.).

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

При ТЭЛА эмбол перемещается из вен в полости правых отделов сердца и далее в малый круг кровообращения, затрудняя кровоток в нем. В результате происходят следующие патологические изменения:

  1. Нарушается газообмен, вследствие чего развивается гипоксемия (недостаток кислорода в организме). В результате этого увеличивается частота дыхания, за которой следует понижение содержания углекислого газа (гипокапния) и респираторный (дыхательный) алкалоз. Последний представляет из себя увеличение кислотности (pH) крови (и других тканей организма). 
  2. Увеличивается нагрузка на правый желудочек и возрастает его потребность в кислороде. Нередко возникает правожелудочковая сердечная недостаточность.  Патологический процесс также затрагивает и левую половину сердца, что влечет за собой развитие кардиогенного шока.
  3. ТЭЛА также в ряде случаев провоцирует внезапную сердечную смерть. При этом состоянии происходит остановка сердца и жизнь человека находится в крайней опасности. 

Что происходит с тромбом далее?

Если пациент получил квалифицированную медицинскую помощь в лечебном учреждении, то под действием препаратов или после оперативного вмешательства закупорка артерии устраняется. 

В условиях отсутствия лечения и угрожающего жизни состояния тромбы обычно рассасываются. Редко наблюдается их организация, при которой изменяется сам тромб и сосудистая стенка вокруг него. Это приводит к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

Что может ухудшить прогноз у пациентов с ТЭЛА?

Существует ряд факторов, которые отрицательно влияют на прогноз заболевания. К ним относятся: 

  • гемодинамическая нестабильность (патология кровообращения у пациента в критическом состоянии, к ней относится, например, кардиогенный шок);
  • нарушения работы (дисфункции) правого желудочка;
  • повреждение сердечной мышцы.

В зависимости от наличия этих факторов можно выделить четыре формы ТЭЛА: высокого риска, промежуточного высокого риска, промежуточного низкого риска и низкого риска. Эта классификация играет важную роль в лечении и ведении пациента. 

Резюме

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой одну из форм венозной тромбоэмболии. Данное состояние развивается из-за наличия сгустка крови (эмбола), который ограничивает кровоток через легочную артерию или ее ветви. Эмбол чаще всего формируется в глубоких венах нижних конечностей или в правой части сердца (например, при фибрилляции предсердий). 

Нарушение кровотока может привести к летальному исходу, поэтому важны правильный диагноз и своевременное лечение. Таким образом, ТЭЛА является распространенной и потенциально фатальной формой венозной тромбоэмболии. Есть много факторов, которые увеличивают риск ТЭЛА. Они подразделяются на генетические и приобретенные. Приобретенные факторы риска можно дополнительно поделить на провоцирующие и непровоцирующие. Эти различия имеют значение как для риска ТЭЛА, так и для лечения.


Источники:

  1. Harrison`s Principles of Internal Medicine 19/E (Vol.1). Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauseret all. McGraw-HillEducation 2015 ISBN: 0071802134 ISBN-13(EAN): 9780071802130.
  2. Giordano, N. J., Jansson, P. S., Young, M. N., Hagan, K. A., & Kabrhel, C. (2017). Epidemiology, Pathophysiology, Stratification, and Natural History of Pulmonary Embolism. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 20(3), 135–140. doi:10.1053/j.tvir.2017.07.002
  3. Interna szczeklika  — duży podręcznik. Medycyna praktyczna. 2021. ISBN 9788374306522.

Известно, что несколько генетических факторов увеличивают риск развития ТЭЛА. Они обычно связаны с нарушениями выработки или активности факторов свертывания крови, а именно:

  • фактором V (Лейдена); 
  • мутацией гена протромбина;
  • недостатком антитромбина; 
  • дефицитом протеинов C и S;
  • повышением уровня гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия).

Нет, не всегда. Также ТЭЛА может быть результатом нетромботического материала, такого как жир, опухоль или воздух.

Да, может. В условиях отсутствия лечения и угрожающего жизни состояния тромбы обычно рассасываются. Редко наблюдается  их организация, при которой изменяется сам тромб и сосудистая стенка вокруг него. Это приводит к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

Существует ряд факторов, которые отрицательно влияют на прогноз заболевания, к ним относятся: 

  • гемодинамическая нестабильность;
  • дисфункция правого желудочка;
  • повреждение сердечной мышцы.

В 1856 году Рудольф Вирхов постулировал триаду событий, которые вызывают повышенное тромбообразование. К ним относятся:

  1. Нарушение коагуляции (свертываемости крови).
  2. Повреждение эндотелия сосуда (внутреннего слоя).
  3. Патология кровообращения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.