Этиология, патогенез синкопальных состояний

Синкопальные состояния (синкопе, обмороки) — это преходящая потеря сознания вследствие транзиторной гипоперфузии головного мозга (кратковременного снижения притока крови). Они являются распространенной проблемой, на которую приходится примерно 3 % всех посещений отделения неотложной помощи и 1 % всех обращений в больницу. Пик заболеваемости у молодых людей приходится на возраст от 10 до 30 лет. У пожилых пациентов резко возрастает частота обмороков после 70 лет.

Как определить обморочное состояние? 

Особенностью синкопе является то, что это состояние проявляется быстрым началом, короткой продолжительностью и спонтанным полным восстановлением.

Механизм развития (патогенез) обмороков

Патогенез обмороков сильно различается в зависимости от типа синкопального состояния. Однако все виды данной патологии имеют общие принципы развития.

Вертикальное положение создает физиологический стресс для человека. Большинство синкопальных эпизодов возникают в положении стоя. В этом случае происходит скопление 500–1000 мл крови в нижних конечностях и уменьшается венозный возврат к сердцу, что влечет за собой снижение наполнения желудочков, которое приводит к уменьшению сердечного выброса и артериального давления. 

Описанные гемодинамические изменения вызывают компенсаторный рефлекторный ответ, инициируемый барорецепторами (рецепторами, реагирующими на изменения давления в сосудах каротидного синуса и дуги аорты), что приводит к снижению активности блуждающего нерва. Рефлекс увеличивает периферическое сопротивление, венозный возврат к сердцу и сердечный выброс и, таким образом, ограничивает падение артериального давления. Если этот ответ не срабатывает, как в случае хронической ортостатической гипотензии и, кратковременно, при нервно-опосредованном обмороке, возникает церебральная гипоперфузия (снижение притока крови к головному мозгу). 

Больше о барорецепторах и регуляции артериального давления можно узнать из видео по ссылке:

https://www.youtube.com/watch?v=p4omeFjOEMQ

Классификация синкопальных состояний

Патогенез обмороков и их происхождение (этиология) тесно связаны с их классификацией. Выделяют три большие группы синкопальных состояний.

  1. Рефлекторные синкопе.

Рефлекторный обморок традиционно относится к разнородной группе состояний, при которых сердечно-сосудистые рефлексы, которые в норме служат для контроля кровообращения, становятся периодически неадекватными в ответ на какой-либо раздражитель. Это приводит к расширению сосудов (вазодилатации) и/или снижению частоты сердечных сокращений (брадикардии), что влечет за собой падение артериального давления (АД) и снижение притока крови к головному мозгу. 

Рефлекторные синкопальные состояния также делятся на несколько групп в зависимости от триггера (раздражителя). 

Вазовагальный обморок. Возникает при сильных эмоциях или при ортостатическом стрессе (смене положения). Всем нам знакомо ощущение в виде потемнения в глазах, когда мы резко встаем с постели. Часто перед вазовагальным обмороком наблюдаются такие симптомы, как потливость, бледность кожных покровов и тошнота.

Ситуационные обмороки. Традиционно относятся к рефлекторным обморокам, связанным, например, с кашлем, чиханием, приемом пищи, дефекацией или мочеиспусканием. Также к этой группе относятся кратковременные потери сознания у музыкантов, играющих на духовых инструментах, и постнагрузочные синкопы. Последние обычно возникают у молодых спортсменов.

Особого внимания заслуживает так называемый синдром каротидного синуса. Это достаточно редкая форма синкопе, которая связана с повышенной чувствительностью барорецепторов. Встречается преимущественно у мужчин в пожилом возрасте и возникает при нажатии в область каротидных синусов на шее. 

Атипичные формы рефлекторного синкопе диагностируются в ситуациях, когда обморок возникает с неопределенными или даже явно отсутствующими триггерами. В этом случае диагноз основывается не только на сборе анамнеза, но и на исключении других причин обморока (отсутствии заболеваний сердца, эпилепсии и пр.). Также осуществляется воспроизведение сходных симптомов с помощью тилт-теста (специального метода диагностики синкопальных состояний). 

  1. Синкопе вследствие ортостатической гипотензии (ОГ).

При этом типе синкопальных состояний у человека в положении стоя АД падает и возникает обморок или предобморочное состояние. Такое состояние прежде всего связано с нарушением кровообращения. При этом у пациента наблюдается аномальное снижение артериального давления (гипотензия) при принятии вертикального положения. 

Рефлекторный обморок и синкопе вследствие ОГ имеют совершенно разные механизмы развития, однако клинические проявления этих двух состояний нередко совпадают. Это часто затрудняет дифференциальную диагностику. 

Важно отметить, что гипотензия может усиливаться при задержке жидкости в венозной системе на фоне физических нагрузок, после приема пищи или длительного пребывания в положении лежа. 

Распространенными формами данного вида синкопе являются:

  1. Лекарственная ОГ. Является наиболее частой причиной ОГ, встречается у пациентов, которые принимают такие препараты, как вазодилататоры, диуретики, антидепрессанты и пр.
  2. ОГ из-за уменьшения объема циркулирующей крови. Наблюдается при кровотечениях, диарее, рвоте и прочих состояниях.
  3. Нейрогенная ОГ. Может быть идиопатической (то есть без видимых причин), а также появляться в результате развития мультисистемной атрофии, болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, сахарного диабета и прочей патологии.  

Одним из симптомов синкопе этого типа является обморок. К другим относятся: 

  • головокружение, предобморочное состояние; 
  • слабость, утомляемость, вялость; 
  • сердцебиение, потливость;
  • нарушения зрения (в том числе нечеткость, повышенная яркость, туннельное зрение); 
  • нарушения слуха (включая шум в ушах); 
  • боль в шее, пояснице или грудной клетке.
  1. Кардиальные синкопе.

Аритмии являются наиболее распространенными кардиальными (сердечными) причинами синкопе. Они вызывают нарушение гемодинамики, что может привести к критическому снижению сердечного выброса (объема крови, которую сердце перекачивает за одно сокращение) и мозгового кровотока. 

Также к кардиальным синкопе относятся обмороки при структурных болезнях сердца. При этой патологии потребности организма в крови превышают способности сердца ее перекачивать в нужном объеме. Наиболее частыми подобными состояниями являются пороки сердца (например, аортальная недостаточность), изменения в сердечной мышце после инфаркта миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, тампонада сердца и пр. 

Таким образом, в основе обморока у пациентов с кардиопатологией лежит недостаточный кровоток из-за механических препятствий. Тем не менее в некоторых случаях обмороки имеют несколько причин. Например, при клапанном аортальном стенозе синкопальные состояния являются не только результатом ограниченного сердечного выброса, но и могут быть частично обусловлены неадекватной рефлекторной вазодилатацией и/или первичной сердечной аритмией. 

Таким образом, механизм обморока может быть многофакторным. Признание сердца причиной проблемы оправдано необходимостью коррекции основного структурного заболевания, когда это возможно.

Каков прогноз заболевания?

Прогноз после единичного обморока для всех возрастных групп, как правило, благоприятный. В частности, обмороки некардиального (несердечного) и необъяснимого происхождения у молодых людей никак не влияют на продолжительность и качество жизни. Напротив, обмороки, вызванные сердечной причиной, будь то структурное заболевание сердца или первичное аритмическое заболевание, связаны с повышенным риском внезапной сердечной смерти и смерти от других причин. Также частота тяжелой патологии увеличивается у лиц с обмороками из-за ортостатической гипотензии, связанной с возрастом и сопутствующими заболеваниями. 

Когда не следует игнорировать синкопальные состояния?

Как было отмечено ранее, единичные случаи обморока чаще всего не связаны с какой-либо патологией. Однако при повторных эпизодах потери сознания следует обратиться к врачу. Особенному риску подвержены пациенты, которые имеют:

  • боль в груди;
  • симптомы застойной сердечной недостаточности;
  • умеренное или тяжелое поражение сердечных клапанов;
  • умеренное или тяжелое структурное заболевание сердца;
  • электрокардиографические признаки ишемии;
  • желудочковые аритмии в прошлом;
  • удлиненный интервал QT (более 500 мс);
  • блокады сердца;
  • стойкую синусовую брадикардию;
  • мерцательную аритмию;
  • синдром Бругада; 
  • сердцебиение во время обморока;
  • обмороки в покое или во время физической нагрузки. 

Таким образом, обмороки — это большая группа состояний, которые имеют различные механизмы возникновения и развития.


Источники:

  1. Brignole, M., Moya, A., de Lange, F. J., Deharo, J. C., Elliott, P. M., Fanciulli, A., Fedorowski, A., Furlan, R., Kenny, R. A., Martín, A., Probst, V., Reed, M. J., Rice, C. P., Sutton, R., Ungar, A., van Dijk, J. G., & ESC Scientific Document Group (2018). 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European heart journal39(21), 1883–1948. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037
  2. Harrison`s Principles of Internal Medicine 19/E (Vol.1). Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauseret all. McGraw-HillEducation 2015 ISBN: 0071802134 ISBN-13(EAN): 9780071802130.
  3. Бокерия Ольга Леонидовна, Сергеев Алексей Викторович. Синдром каротидного синуса // Анн. аритм.. 2015. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-karotidnogo-sinusa (дата обращения: 13.01.2022).

Да, может. Аритмии являются наиболее распространенными кардиальными (сердечными) причинами синкопе. Они вызывают нарушение гемодинамики, что может привести к критическому снижению сердечного выброса (объема крови, которую сердце перекачивает за одно сокращение) и мозгового кровотока. 

Также к кардиальным синкопе относятся обмороки при структурных болезнях сердца. При этой патологии потребности организма в крови превышают способности сердца ее перекачивать в нужном объеме. Наиболее частыми подобными состояниями являются пороки сердца (например, аортальная недостаточность), изменения в сердечной мышце после инфаркта миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, тампонада сердца и пр.

Синкопальные состояния (синкопе, обмороки) — это преходящая потеря сознания. Она появляется вследствие транзиторной гипоперфузии головного мозга (кратковременного снижения притока крови).

Пик заболеваемости у молодых людей приходится на возраст от 10 до 30 лет. У пожилых пациентов резко возрастает частота обмороков после 70 лет.

Патогенез обмороков и их происхождение (этиология) тесно связаны с их классификацией. Выделяют три большие группы синкопальных состояний:

  1. Рефлекторные синкопе.
  2. Синкопе вследствие ортостатической гипотензии.
  3. Кардиальные синкопе.

Единичные случаи обморока чаще всего не связаны с какой-либо патологией. Однако при повторных эпизодах потери сознания следует обратиться к врачу. Особенному риску подвержены пациенты, которые имеют:

  • боль в груди;
  • симптомы застойной сердечной недостаточности;
  • умеренное или тяжелое поражение сердечных клапанов;
  • умеренное или тяжелое структурное заболевание сердца;
  • электрокардиографические признаки ишемии;
  • желудочковые аритмии в прошлом;
  • удлиненный интервал QT (более 500 мс);
  • блокады сердца;
  • стойкую синусовую брадикардию;
  • мерцательную аритмию;
  • синдром Бругада; 
  • сердцебиение во время обморока;
  • обмороки в покое или во время физической нагрузки.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.