Инфаркт миокарда: этиология, патогенез

Острый инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее частых диагнозов у ​​госпитализированных пациентов в промышленно развитых странах. ИМ случается в результате острого недостатка кислорода из-за нарушения его доставки к сердечной мышце (миокарду), вследствие чего происходит гибель ткани сердца. Этот процесс характеризуется определенными причинами и механизмами, понимание которых имеет важное значение для сохранения здоровья. 

Для лучшего понимания материала рекомендуем Вам посмотреть ролик о нормальном кровоснабжении, который можно найти по ссылке:

https://www.youtube.com/watch?v=6KkjnEmm7AI

Чем отличается ИМ с подъемом сегмента ST и без подъема ST?

Сегмент ST — это определенный участок на ЭКГ пациента. Выявление его подъема очень важно для дальнейшего ведения пациента. Неполное ограничение кровотока к участку сердца характеризует нестабильную стенокардию, которая может привести к инфаркту миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). Полная и внезапная окклюзия (сужение) коронарной артерии обычно ассоциирована с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

ЭКГ с подъемом сегмента ST

В чем разница между нестабильной стенокардией и ИМбпST?

При ИМбпST из-за повреждения и разрушения клеток сердца повышен уровень тропонинов (молекул, которые высвобождаются из сердечной мышцы при ее поражении) в крови, в то же время при нестабильной стенокардии концентрация этих маркеров пребывает в норме. 

Что такое острый коронарный синдром (ОКС) и как он связан с инфарктом миокарда?

Симптомы ИМ разных типов также схожи с таковыми при стенокардии. Без анализа крови и ЭКГ медицинской бригаде будет затруднительно поставить точный диагноз, поэтому до момента выявления конкретной патологии (например, инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST) состояние пациента обозначается как острый коронарный синдром. 

Что служит причиной (этиологией) ИМ?

В зависимости от причины ИМ выделяют 5 типов этой патологии:

  1. ИМ в результате разрыва или эрозии атеросклеротических бляшек; с образованием кровяного сгустка или кровоизлиянием в бляшку.
  2. ИМ из-за несоответствия между подачей кислорода и потребностью в нем; без разрушения бляшек и образования тромбов (например, при тяжелой анемии или дыхательной недостаточности).
  3. Внезапная неожиданная сердечная смерть, которая произошла до того, как уровень тропонина может быть измерен. При этом типе у человека выявляются свежие изменения в ЭКГ или ИМ обнаруживается при вскрытии.
  4. Сердечный приступ, связанный с чрескожным коронарным вмешательством (подтип 4а), тромбозом стента (подтип 4b) или рестенозом (рецидивирующей закупоркой) в коронарной артерии, где стент был ранее установлен.
  5. ИМ, связанный с операцией аортокоронарного шунтирования.

ОКС развивается чаще всего в результате образования тромба на поврежденной атеросклеротической бляшке (инфаркт миокарда I типа), что снижает проходимость коронарной артерии и, соответственно, нарушает кровоток. Это приводит к дисбалансу между потребностью сердечной мышцы в кислороде и поставкой кислорода. Происходят ишемия и повреждение кардиомиоцитов.

Риск развития инфаркта миокарда также увеличивают следующие факторы:

  • сахарный диабет;
  • курение;
  • гипертония;
  • высокий уровень холестерина;
  • гиперлипидемия;
  • сидячий образ жизни;
  • диета с высоким содержанием жиров;
  • стресс;
  • метаболический синдром;
  • семейный анамнез ишемической болезни сердца (включая ИМ и внезапную сердечную смерть);
  • наличие родственников первой степени родства, перенесших коронарную реваскуляризацию;
  • возраст;
  • принадлежность к мужскому полу;
  • ожирение.

Таким образом, некоторые пациенты с ИМ могут иметь большое количество факторов риска одновременно. Менее распространенными состояниями, которые предрасполагают людей к сердечному приступу, являются:

  • гиперкоагуляция (изменение, которое ведет к повышенному тромбообразованию);
  • заболевание коллагеновых сосудов; 
  • злоупотребление кокаином;
  • внутрисердечные тромбы или массы, которые могут вызывать закупорку коронарных артерий.

Может ли острый инфаркт миокарда возникнуть после травмы грудной клетки и сердца?

Инфаркт миокарда является необычным осложнением у пациентов с травмой грудной клетки. Из-за последней может произойти повреждение сосудов сердца. Это приводит к ИМ из-за коронарного спазма, тромбоза, разрыва или расслоения артериальной стенки. Пациенты с фоновой ишемической болезнью сердца больше подвержены ОКС при травме в результате ограниченного коронарного резерва, избытка циркулирующих катехоламинов (например, адреналина), гипоксии (кислородного голодания), кровопотери и снижения артериального давления. 

Чаще у пациента может наблюдаться кардиогенное синкопе (обморок) из-за нарушения ритма сердца вследствие травмы, которая также нередко приводит к повышению уровня специфических для ИМ маркеров (тропонина) без значительного стеноза коронарных артерий.  Это требует от врача правильной интерпретации лабораторных исследований у такого больного.

Является ли беременность фактором риска ИМ?

По мере того как увеличивается возраст беременной, риск острого инфаркта миокарда возрастает (особенно это касается женщин старше 45–50 лет). В дополнение к другим факторам беременность увеличивает риск сердечного приступа в 3–4 раза. Частота ИМ при беременности колеблется от 3 до 100 на 100 000 родов. Материнская летальность достигает 11 %, а связанная с этим смертность плода составляет 9 %.

Патогенез инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Данный вид ИМ обычно возникает при резком снижении коронарного кровотока после тромботической окклюзии коронарной артерии, ранее пораженной атеросклерозом. Медленно развивающиеся стенозы (сужения) коронарных артерий высокой степени обычно не провоцируют ИМ с подъемом сегмента ST. Это происходит из-за того, что с течением времени формируется коллатеральная сеть сосудов, которые питают сердце. 

ИМпST возникает, когда тромб коронарной артерии быстро развивается в месте повреждения сосуда. В большинстве случаев при разрушении атеросклеротической бляшки и появлении условий (местных или системных), способствующих тромбообразованию, в месте разрыва бляшки образуется пристеночный тромб и пораженная коронарная артерия закупоривается. 

Гистологические исследования (исследования ткани сердца) показывают, что коронарные бляшки, склонные к разрушению, имеют богатое липидное ядро ​​и тонкую фиброзную оболочку. После того как на месте разрушенной бляшки образуется первоначальный слой тромбоцитов, различные триггеры (коллаген, АДФ, адреналин, серотонин) способствуют их активации. 

После стимуляции тромбоцитов высвобождается тромбоксан А2 — сильное местное вазоконстрикторное (сосудосуживающее) средство, происходит дальнейшая активация тромбоцитов и развивается потенциальная устойчивость к фибринолизу (разрушению тромба).

Помимо образования тромбоксана А2, активация тромбоцитов способствует изменениям в рецепторах гликопротеина IIb/IIIa, которые преобразуются и развивают высокое сродство к растворимым адгезивным (связывающим) белкам, таким как фибриноген. Последний может одновременно связываться с двумя разными тромбоцитами, что приводит к уплотнению и агрегации тромбоцитов.

Также при развитии ИМ формируется так называемый коагуляционный каскад. Он активируется после повреждения клеток артерии в месте разрыва бляшки. В результате данного каскада коронарный сосуд в конечном итоге закупоривается тромбом, содержащим агрегаты тромбоцитов и нити фибрина. 

Описанные выше механизмы достаточно сложны, поэтому для их лучшего понимания советуем Вам посмотреть наглядный материал по ссылкам:

https://www.youtube.com/watch?v=YOcgjrHDM6E 
https://www.youtube.com/watch?v=18gzW8eUuNE&t=215s

В редких случаях ИМпST может быть спровоцирован окклюзией коронарных артерий, вызванной коронарной эмболией, врожденными аномалиями, коронарным спазмом или широким спектром системных, особенно воспалительных, заболеваний.

Патогенез развития ИМбпST

ИМбпST чаще всего вызывается дисбалансом между подачей кислорода и потребностью в нем, который возникает в результате частичного закрытия сосуда тромбом. Данный тромб формируется на разрушенной атеросклеротической коронарной бляшке или вследствие эрозии эндотелия коронарных артерий. 

Другие причины инфаркта миокарда без подъема сегмента ST включают: 

  1. Тяжелую механическую обструкцию (закупорку сосуда) из-за прогрессирующего коронарного атеросклероза.
  2. Динамическую обструкцию (например, коронарный спазм, как при вариантной стенокардии Принцметала). 

Больше о вариантной стенокардии Принцметала Вы найдете по ссылке:

https://ru.wikipedia.org/wiki/Стенокардия_Принцметала
  1. Повышенную потребность миокарда в кислороде (например, при увеличении частоты сердечных сокращений, спровоцированном повышением температуры тела).

Может быть задействовано более одного из этих процессов.

По статистике, при ИМбпST примерно у 10 % пациентов имеется стеноз левой главной коронарной артерии, у 35 % — трехсосудистое поражение, у 20 % — двухсосудистое поражение, у 20 % — закупорка одного сосуда, а у 15 % отсутствует явный стеноз коронарных артерий.

Пациенты с ИМбпST часто имеют несколько атеросклеротических бляшек, которые подвержены риску разрушения (так называемые уязвимые бляшки).

От чего зависит степень повреждения сердечной мышцы?

Величина повреждения миокарда, вызванного коронарной окклюзией, зависит от:

  1. объема ткани, кровоснабжаемой пораженным сосудом; 
  2. степени закупорки сосуда (полная или частичная окклюзия) и ее продолжительности;
  3. объема поставляемой крови по коллатеральным сосудам к пораженной ткани; 
  4. потребности миокарда в кислороде;
  5. внутренних (эндогенных) факторов, которые могут вызвать ранний спонтанный лизис (разрушение) окклюзивного тромба; 
  6. адекватности кровоснабжения миокарда в зоне инфаркта при восстановлении кровотока.

Таким образом, инфаркт миокарда может иметь различную этиологию. Заболевание характеризуется рисками, совпадающими с таковыми при других болезнях сердца и сосудов (например, курение или ожирение). Неполное ограничение кровотока к участку сердца может привести к инфаркту миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). Полная и внезапная окклюзия коронарной артерии обычно ассоциирована с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). 


Источники:

  1. Glenn N. Levine. Cardiology Secrets, 5th Edition. 2018. ISBN-13: 978-0323478700
  2. Netter’s cardiology, third edition. 2019. ISBN: 978-0-323-54726-0
  3. Harrison`s Principles of Internal Medicine 19/E (Vol.1). Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauseret all. McGraw-HillEducation 2015 ISBN: 0071802134 ISBN-13(EAN): 9780071802130.
  4. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
  5. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2021;42(23):2298. doi:10.1093/eurheartj/ehab285

В зависимости от причины ИМ выделяют 5 типов этой патологии:

  1. ИМ в результате разрыва или эрозии атеросклеротических бляшек; с образованием кровяного сгустка или кровоизлиянием в бляшку.
  2. ИМ из-за несоответствия между подачей кислорода и потребностью в нем; без разрушения бляшек и образования тромбов (например, при тяжелой анемии или дыхательной недостаточности).
  3. Внезапная неожиданная сердечная смерть, которая произошла до того, как уровень тропонина может быть измерен. При этом типе у человека выявляются свежие изменения в ЭКГ или ИМ обнаруживается при вскрытии.
  4. Сердечный приступ, связанный с чрескожным коронарным вмешательством (подтип 4а), тромбозом стента (подтип 4b) или рестенозом (рецидивирующей закупоркой) в коронарной артерии, где стент был ранее установлен.
  5. ИМ, связанный с операцией аортокоронарного шунтирования.

По мере того как увеличивается возраст беременной, риск острого инфаркта миокарда возрастает (особенно это касается женщин старше 45–50 лет). В дополнение к другим факторам беременность увеличивает риск сердечного приступа в 3–4 раза. Частота ИМ при беременности колеблется от 3 до 100 на 100 000 родов. Материнская летальность достигает 11 %, а связанная с этим смертность плода составляет 9 %.

Симптомы ИМ разных типов также схожи с таковыми при стенокардии. Без анализа крови и ЭКГ медицинской бригаде будет затруднительно поставить точный диагноз, поэтому до момента выявления конкретной патологии (например, инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST) состояние пациента обозначается как острый коронарный синдром.

Величина повреждения миокарда (и, как следствие, его тяжесть), которое вызвано коронарной окклюзией, зависит от:

  1. объема ткани, кровоснабжаемой пораженным сосудом; 
  2. степени закупорки сосуда (полная или частичная окклюзия) и ее продолжительности;
  3. объема поставляемой крови по коллатеральным сосудам к пораженной ткани; 
  4. потребности миокарда в кислороде;
  5. внутренних (эндогенных) факторов, которые могут вызвать ранний спонтанный лизис (разрушение) окклюзивного тромба; 
  6. адекватности кровоснабжения миокарда в зоне инфаркта при восстановлении кровотока.

Сегмент ST — это определенный участок на ЭКГ пациента. Выявление его подъема очень важно для дальнейшего ведения пациента с сердечным приступом. Неполное ограничение кровотока к участку сердца характеризует нестабильную стенокардию, которая может привести к инфаркту миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). Полная и внезапная окклюзия (сокращение) коронарной артерии обычно ассоциирована с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.