Открытый артериальный проток: особенности течения и диагностики заболевания, его классификация и лечение

Открытый артериальный проток (ОАП) — это заболевание, при котором после рождения ребенка сохраняется ток крови между аортой и легочной артерией. Чем оно опасно, как диагностируется незакрытый артериальный проток и может ли он появиться у взрослых людей, обсудим ниже.

Распространенность заболевания и группы риска

Открытый артериальный проток — один из наиболее частых врожденных пороков сердца. Наибольшему риску подвержены недоношенные дети. Так, по статистике подобное состояние диагностируется примерно у 2/3 детей с массой тела при рождении менее 1000 грамм. У маленьких пациентов, которые весят от 1000 до 1500 грамм, патология встречается реже: примерно у трети. Если ребенок при рождении имеет массу около 1500–1750 грамм, риск незаращения ОАП равен около 15 %.

Краткий экскурс в кровообращение и строение сердца

Прежде чем рассматривать особенности гемодинамики при дефекте артериального протока (точнее, его заращения), необходимо разобраться, как устроено сердце и что из себя представляют большой и малый круги кровообращения. Сердце — это орган, основной задачей которого является перекачивание крови по организму. У человека оно состоит из двух предсердий и двух желудочков.

Большой круг кровообращения берёт своё начало от левого желудочка, затем кровь направляется в аорту и по её ветвям и более мелким сосудам достигает абсолютно всех органов и тканей в организме человека. От последних она собирается по венам и попадает в правое предсердие. Далее ток крови следует в правый желудочек, который является началом малого круга кровообращения. Кровь направляется в легочные вены, затем в ткань легкого и, насытившись кислородом, через легочные артерии попадает в левое предсердие.

Физиологию кровообращения лучше понять на наглядном материале по ссылке:

https://www.youtube.com/watch?v=goMDzx3wW5Q

Кровообращение плода имеет свои особенности. В частности, кровь может циркулировать через так называемый Боталлов (артериальный) проток между аортой и легочной артерией. При этом кровь из разных кругов кровообращения смешивается. Для плода это является естественным состоянием и не несет никакой угрозы, поскольку он получает кислород из крови матери и ещё не использует лёгкие для дыхания. Наоборот, при внутриутробном развитии артериальный проток улучшает кровообращение, направляя кровь непосредственно к аорте.

Узнать больше об особенностях кровообращения плода по ссылке:

https://www.youtube.com/watch?v=m8_Zoj3eol8

У доношенных новорожденных артериальный проток замыкается в течение первых суток жизни. Этому способствует повышение уровня кислорода в крови и снижение концентрации простагландинов. У недоношенных детей процесс закрытия длится дольше из-за снижения чувствительности ткани артерии к кислороду (в то же время наблюдается повышенная чувствительность к простагландинам).

Таким образом, не совсем корректно говорить о причинах дефектов артериального протока, правильнее акцентировать внимание на причинах его более позднего заращения. Подобная ситуация наблюдается и при классификации заболевания: нельзя указывать «виды дефектов артериального протока». В научной литературе приводится классификация дефектов заращения ОАП.

Классификация дефектов заращения ОАП

Клинически симптомы данного порока зависят от его размера, который может быть:

1. малым — без перегрузки левого желудочка, с нормальным давлением в лёгких;
2. средним — с доминирующей перегрузкой левого желудочка; последний может быть структурно сохранен либо иметь повреждения;
3. средним — с доминирующей перегрузкой правого желудочка, которая может перейти в правожелудочковую недостаточность;
4. большим — с тяжелой перегрузкой сердца и синдромом Эйзенменгера.

Синдром Эйзенменгера представляет собой долгосрочное осложнение врожденного порока сердца. Его проявлениями могут быть:

• синеватый или сероватый цвет кожи (цианоз);
• большие закругленные ногти на руках или ногах (симптом барабанных палочек);
• утомляемость и одышка при активности;
• одышка в состоянии покоя;
• боль или стеснение в груди;
• учащенное сердцебиение; 
• головокружение или обмороки;
• кровохарканье;
• онемение или покалывание в пальцах рук или ног;
• головные боли.

Общими для всех видов патологии могут быть следующие симптомы:

• систолический шум (реже — систоло-диастолический), который выслушивается во втором межреберье слева и под левой лопаткой;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• снижение артериального давления;
• нарушения дыхания.

Часто у пациентов нарушения при дефекте артериального протока малого размера могут не иметь никаких проявлений. По этой причине патология нередко остаётся недиагностированной.

В некоторых случаях симптомы могут появиться через несколько лет из-за длительного увеличения притока крови в легкие.

Как происходит развитие патологического процесса при данном заболевании?

При ОАП снижение легочного сосудистого сопротивления после рождения является причиной увеличения притока крови к легким. Это вызывает легочную гипертензию и приводит к альвеолярному и интерстициальному отеку легких, снижает эластичность легочной ткани. Следствием этого является нарушение оксигенации крови (насыщения кислородом), что в конечном итоге может привести к развитию хронического заболевания легких.

Гипоперфузия органа (недостаточный приток оксигенированной крови) связана с риском появления новой патологии или усугублением уже имеющейся (например, почечной недостаточности или ишемии миокарда), особенно у недоношенных детей с массой тела менее 1500 грамм.

Может ли быть ОАП у взрослых?

Да, данный вид порока может встречаться и у взрослых, однако очень редко. Следует отметить, что заболевание является только врожденным. Это значит, что оно имеется у человека уже с рождения и не может возникать после него. В большинстве случаев ОАП у взрослых размер протока варьируется от маленького до среднего. Симптомы заболевания включают одышку и учащенное сердцебиение. У такого пациента также наблюдается высокий риск бактериального эндокардита (поражения внутреннего слоя сердца), увеличения размеров сердца (кардиомиопатии), легочной гипертензии (повышенного артериального давления в легких), хронической сердечной недостаточности и смерти.

Диагностика заболевания

При диагностике незакрытого артериального протока врач использует следующие лабораторные и инструментальные методы:

• рентгенография (с ее помощью могут быть обнаружены увеличение сердца, или кардиомиопатия, усиление легочного кровотока и увеличение корня легкого);
• электрокардиография (ЭКГ) — визуализирует ток крови через патологические пути, а также размеры сердца, его камер и крупных сосудов;
• эхокардиография (ЭХО-КГ) — при малом размере открытого артериального протока может не выявить каких-либо отклонений; в более тяжёлых случаях будут наблюдаться признаки увеличения левого желудочка и предсердия;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) — позволяют визуализировать дефект, в том числе сам артериальный проток (МРТ показана для объемной оценки камер сердца; оба метода точно иллюстрируют анатомию дефекта);
• катетеризация сердца — выполняется очень редко, обычно для расчета легочного сосудистого сопротивления;
• контроль артериального давления;
• мониторинг сатурации (концентрации кислорода в крови пациента).

Критерии постановки диагноза

Диагноз ставится на основании физикального обследования и эхокардиографии (в сомнительных случаях также МРТ и КТ).

Дифференциальную диагностику открытого артериального протока проводят с другими врожденными пороками сердца: 

• аорто-легочным окном; 
• аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии (АОЛКА, или синдром Bland–White– Garland);
• свищом легочной артерии; 
• свищом коронарной артерии и полостей сердца; 
• разрывом аневризмы синуса Вальсальвы.

Ведение пациентов с ОАП

В лечении детей с данной патологией используют:

• симптоматическую терапию недостаточности дыхания и кровообращения (например, подключение ребенка к аппарату ИВЛ);
• ограничение поступления жидкости в организм, использование мочегонных препаратов;
• кислородотерапию;
• коррекцию анемии;
• индометацин (противопоказан для пациентов с почечной недостаточностью, снижением уровня тромбоцитов, патологией свертывающей системы крови, некротическим энтероколитом и свежим кровотечением);
• хирургическое вмешательство.

Последнее имеет следующие показания к выполнению: 

• не поддающаяся консервативной терапии недостаточность кровообращения; 
• неэффективная терапия индометацином; 
• открытый артериальный проток у ребенка старше одного года.

Важной причиной закрыть ОАП является не только борьба с симптомами болезни, но и предотвращение таких состояний, как бактериальный эндокардит (поражение внутреннего слоя сердца) и инфекции кровеносных сосудов.

Таким образом, ОАП — это врожденное заболевание, которое может иметь различные степени тяжести: от бессимптомных до синдрома Эйзенменгера. Наиболее подвержены этой патологии недоношенные дети. При этом масса такого ребенка при рождении обратно пропорциональна вероятности наличия ОАП. Лечение болезни может быть как консервативным, так и оперативным. При отсутствии лечения могут присоединяться тяжелые сердечно-сосудистые и инфекционные осложнения.

---

Источники:

1. Harrison`s Principles of Internal Medicine 19/E (Vol.1). Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauseret all. McGraw-HillEducation 2015 ISBN: 0071802134 ISBN-13(EAN): 9780071802130.
2. Interna szczeklika  — duży podręcznik. Medycyna praktyczna. 2021. ISBN 9788374306522.
3. Pediatria do LEK i PES. Anna Dobrzańska, Józef Ryżko. 2018. ISBN: 978-83-7609-855-5.

---